X Forum Kultury Słowa

Formularz zgłoszeniowy

1. Tytuł (stopień) naukowy, imię, nazwisko:

2. Afiliacja:

3. Adres elektroniczny:

4. Adres tradycyjny:

5. Jeśli potrzebują Państwo faktury, proszę podać następujące dane:

a. kwota wpłaty

b. nazwa płatnika

c. adres płatnika

d. NIP płatnika

e. adres, na który należy wysłać fakturę

 

 

Imię i nazwisko:

W każdym podpunkcie oraz w punkcie dot. posiłków wegetariańskich proszę wpisać TAK lub NIE

Proszę o zarezerwowanie:

a) kolacji 13 X (wtorek)

b) noclegu ze śniadaniem z 13 na 14 X (wtorek/środa)

c) obiadu 14 X (środa)

d) kolacji 14 X (środa)

e) noclegu ze śniadaniem z 14 na 15 X (środa/czwartek)

f) obiadu 15 X (czwartek)

g) kolacji 15 X (czwartek)

h) noclegu ze śniadaniem z 15 na 16 X (czwartek/piątek)

i) obiadu 16 X (piątek)

j) kolacji 16 X (piątek)

k) noclegu ze śniadaniem z 16 na 17 X (piątek/sobota)

l) obiadu 17 X (sobota)

Proszę o posiłki wegetariańskie